Form Pendaftaran Anggota

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

Nomor Induk Kependudukan

Jenis Kelamin
---PriaWanita

Status Pendidikan
---MahasiswaAlumni

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)/No. Ijazah)

Fakultas/Program Studi/UPBJJ

Pendidikan Terakhir
---SLTAS1S2S3

Alamat

Email

Nomor Handphone

Upload Photo

Minat Anda
---Belajar sebagai mahasiswaIngin aktif berorganisasiKeduanya

Pernyataan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum This field is required.

Tanda Tangan