Form Pendaftaran Anggota

Nama Lengkap

Nama Panggilan

Tanggal Lahir

Nomor Induk Kependudukan

Jenis Kelamin
—Silakan pilih salah satu opsi —PriaWanita

Status Pendidikan
—Silakan pilih salah satu opsi —MahasiswaAlumni

Nomor Induk Mahasiswa (NIM)/No. Ijazah)

Fakultas/Program Studi/UPBJJ

Pendidikan Terakhir
—Silakan pilih salah satu opsi —SLTAS1S2S3

Alamat

Email

Nomor Handphone

Upload Photo

Minat Anda
—Silakan pilih salah satu opsi —Belajar sebagai mahasiswaIngin aktif berorganisasiKeduanya

Pernyataan:
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya berikan adalah yang sebenar-benarnya dan dapat dipertanggung jawabkan secara hukum This field is required.

Tanda Tangan